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介護サービス事業者向け様式

更新日：2026年3月30日更新 印刷ページ表示

サービス計画作成に係る資料請求

次の書類をご提出ください。

・(事業所用)介護サービス計画関係資料交付申請書・誓約書 [PDFファイル／88KB]

・介護支援専門員証の写し

・契約書の写し

・返信用封筒

 

過誤申立

次の書類をご提出ください。

お急ぎの場合は、福祉課までご相談ください。

・過誤申立書 [PDFファイル／54KB]

・過誤申立書（複数） [PDFファイル／87KB]

 

施設入所・退所連絡票

被保険者の方が介護保険施設に入所または退所したときにご提出ください。

施設入所・退所連絡票 [PDFファイル／36KB]

 

事故報告書

次の書類をご提出ください。

・事故報告標準様式 [Excelファイル／73KB]

指定に関する届出

 

指定関係書類

指定・更新

サービス種類ごとに提出していただくものが異なりますので、【指定・更新用】添付書類チェックリスト [Excelファイル／144KB]をご確認の上、下記様式集からダウンロードしてください。（サービス種類ごとに該当ページを確認していただくものがあります。）

また、この添付書類チェックリストも記入し、提出してください。

◎様式集

（様式第1号）指定申請書 [Excelファイル／32KB]

（様式）指定更新申請書 [Excelファイル／30KB]

付表 [Excelファイル／239KB]　※サービス種類ごとに該当ページをご確認ください。

（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／36KB]

（参考様式2）管理者経歴書 [Wordファイル／40KB]

（参考様式3）平面図 [Excelファイル／17KB]

（参考様式4）設備・備品等一覧表 [Wordファイル／30KB]

（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／29KB]

（参考様式6）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／45KB]

（参考様式7）介護支援専門員一覧 [Wordファイル／33KB]

（参考様式8）運営推進協議会の構成員 [Excelファイル／14KB]

【指定・更新用】添付書類チェックリスト [Excelファイル／144KB]

 

指定（変更）

【変更用】添付書類チェックリスト [PDFファイル／404KB]をご確認ください。

（様式第2号）変更届出書 [Wordファイル／17KB]

付表 [Excelファイル／239KB]　※サービス種類ごとに該当ページをご確認ください。

（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／36KB]

（参考様式2）管理者経歴書 [Wordファイル／40KB]

（参考様式3）平面図 [Excelファイル／17KB]

（参考様式4）設備・備品等一覧表 [Wordファイル／30KB]

（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル／29KB]

（参考様式6）介護保険法第78条の2第4項各号及び第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 [Wordファイル／45KB]

（参考様式7）介護支援専門員一覧 [Wordファイル／33KB]

 

指定（その他）

（様式第3号）再開申請書 [Wordファイル／16KB]

　※（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／36KB]を添付してください。

（様式第3号の2）廃止・休止届 [Wordファイル／16KB]

（様式第4号）辞退届 [Wordファイル／15KB]

 

介護保険給付費算定に係る体制等に関する届出

サービスごとにご確認ください。

居宅介護支援

 

地域密着型通所介護

 

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

 

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

 

その他の加算関係書類

居宅介護支援

・退院・退所加算を算定する場合、お使いください。 (居宅参考様式)退院・退所加算に係る情報記録書

認知症対応型共同生活介護

・退去時情報提供加算を算定する場合、お使いください。退去時情報提供書 [Excelファイル／30KB]

・認知症チームケア推進加算を算定する場合、お使いください。認知症チームケア推進加算ワークシート [Excelファイル／39KB]

 

 

処遇改善加算に関する届出

令和8年度介護職員等処遇改善加算について

処遇改善計画書

令和8年4月及び5月分　（令和8年6月以降分も合わせて提出してください）

提出期限：令和8年4月15日（水曜日）

対象事業者：当該加算を4月及び5月から算定する事業者

 

令和8年6月以降分　

提出期限：令和8年6月15日（月曜日）

対象事業者：令和8年4月及び5月分は申請しない事業者で、当該加算を6月から算定する事業者

 

提出書類（令和8年4月及び5月分/6月以降共通）

令和8年度処遇改善加算計画書（別紙2-1・2-2・2-3） [Excelファイル／398KB]

令和8年度処遇改善加算計画書（記入例） [Excelファイル／402KB]

 

体制届

令和8年4月及び5月適用分

提出期限：令和8年4月15日（水曜日）

対象事業者：令和8年4月及び5月から当該加算を算定する事業所

提出書類：

別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／27KB]

【R8.4・5月】別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／344KB]

 

令和8年6月適用分

提出期限：令和8年6月15日（月曜日）

対象事業者：令和8年6月から新たに当該加算を算定する事業者

提出書類：

別紙3-2　介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 [Excelファイル／27KB]

【居宅介護支援R8.6-】別紙1-1　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／59KB]

【介護予防支援R8.6-】別紙1-2　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／59KB]

【地域密着R8.6-】別紙1-3　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 [Excelファイル／2.14MB]

 

その他の様式

・(様式4)変更に係る届出書 [Excelファイル／33KB]

・(様式5)特別な事情に係る届出書 [Excelファイル／36KB]

 

令和7年度介護職員等処遇改善加算について

実績報告書を、令和8年7月31日（金曜日）までに提出してください。

・令和7年度処遇改善実績報告書（別紙様式3-1・3-2） [Excelファイル／257KB]

・（記入例）令和7年度処遇改善実績報告書（別紙様式3-1・3-2） [Excelファイル／263KB]

 

 

協力医療機関に関する届出について

令和6年度介護報酬改定等により、協力医療機関との実行性のある連携体制を確保する観点から、年に1回以上、協力医療機関と入居者の急変時等における対応を確認し、協力医療機関の名称や当該医療機関との取り決めの内容等を指定権者等に届け出ることが義務付けられました。

吉備中央町に届出義務のあるサービス種類

認知症対応型共同生活介護

提出書類

・様式第3号　協力医療機関に関する届出書 [Excelファイル／88KB]

・協力医療機関との協力内容がわかる契約書等の写し

提出期限

毎年3月31日まで

注意事項

・指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準に規定する協力医療機関を確保できていない場合は、要件を満たす協力医療機関を確保するための今後の計画を届出書に記載してください。

・協力医療機関連携加算1を算定する場合も、この届出が必要です。

・協力医療機関の変更がある場合は、指定に係る変更届出書とともに、「協力医療機関に関する届出書」を提出してください。

 

介護保険サービス事業者集団指導について

介護保険法第23条及び吉備中央町地域密着型サービス事業者等指導要綱第3条第1項の規定に基づき、令和7年度介護保険サービス事業者集団指導を下記のとおり実施します。

実施通知「令和7年度介護保険サービス事業者集団指導の実施について」 [PDFファイル／148KB]

実施期間

令和8年3月30日（月曜日）から令和8年4月17日（金曜日）まで

この期間に、動画及び資料を確認してください。

実施方法

1．オンラインでの動画視聴（全サービス共通編のみ）

限定公開のため、対象事業者に動画のURLをお送りしています。

2．資料の確認

（1）共通編・・・動画の視聴と合わせて、必ずご確認ください。

 

・共通編 [PDFファイル／2.1MB]

 

（2）個別サービス編

今回の集団指導で確認を要するのは「共通編」のみです。個別サービス編については適宜ご確認ください。

・資料（地域密着型通所介護編） [PDFファイル／1.27MB]

・資料（介護予防）小規模多機能型居宅介護 [PDFファイル／1.35MB]

・資料（介護予防）認知症対応型共同生活介護編 [PDFファイル／1.39MB]

・資料（居宅介護支援編） [PDFファイル／1.25MB]

 

報告書の提出について

動画の視聴と資料の確認後、報告書の提出をお願いいたします。報告書 [Wordファイル／17KB]

サービス種類ごと、事業所ごと、動画の視聴・資料の確認をしていただいた方ごとに回答してください。

提出期限：令和8年4月30日（木曜日）

 

自己点検シート

事業所においては、本シートによる点検を定期的に実施いただき、利用者へのサービス向上に活用してください。

居宅介護支援

・自己点検シート（人員・設備・運営編） [Wordファイル／103KB]

・自己点検シート（介護報酬編） [Excelファイル／300KB]

地域密着型通所介護

・自己点検シート（人員・設備・運営編） [Wordファイル／102KB]

・自己点検シート（介護報酬編） [Excelファイル／231KB]

（介護予防）小規模多機能型居宅介護

・自己点検シート（人員・設備・運営編） [Wordファイル／127KB]

・自己点検シート（介護報酬編） [Excelファイル／142KB]

（介護予防）認知症対応型共同生活介護

・自己点検シート（人員・設備・運営編） [Wordファイル／92KB]

・自己点検シート（介護報酬編） [Excelファイル／54KB]

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