○吉備中央町国民健康保険資格確認書(特別療養)交付等事務取扱要領
令和6年12月2日
告示第51号
(趣旨)
第1条 この告示は、吉備中央町国民健康保険資格確認書(特別療養)交付等事務取扱規則(令和6年吉備中央町規則第28号。以下「規則」という)の施行に関し必要な事項を定めるものする。
(適用除外者の基準)
第2条 国民健康保険資格確認書(特別療養)(以下「資格確認書(特別療養)」という。)の交付除外対象世帯について規則第3条第1項第2号に定める「特別の事情」についての詳細は、次の各号に掲げるとおりとする。
(1) 世帯主がその財産につき災害を受け、又は盗難にかかったこと。
ア 火災、風水害等の災害を受け、その被害額が多額で生活に重大な支障を及ぼす程度の損害であること。
イ 詐欺、横領又は盗難等により財産を喪失したこと。
(2) 世帯主又はその者と生計を一にする親族が病気にかかり、又は負傷したこと。
ア 生活に重大な支障を及ぼす程度のものであること。
イ 長期間の入院や通院により、就労が妨げられ、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
ウ 親族とは、民法(明治29年法律第89号)第725条各号に掲げる者とする。
(3) 世帯主がその事業を廃止し、又は休止したこと。
ア 他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
イ 給与所得者については、離職し再就職をしていない場合で、かつ、他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
(4) 世帯主がその事業につき著しい損害を受けたこと。
ア 他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
イ 給与所得者については、給与未払額がある場合で、かつ、他の世帯員の収入を考慮しても、生活に重大な支障を及ぼす程度の収入の減少を伴うものであること。
(資格確認書(特別療養)交付等判定委員会)
第4条 資格確認書(特別療養)交付等判定委員会(以下「委員会」という。)は、副町長、総務課長、保健課長、福祉課長、住民課長及び税務課長をもって組織する。
2 委員会に委員長を置き、副町長をもって充てる。ただし、委員長に事故があるときは、あらかじめ委員長が指名する委員が、その職務を代行する。
3 委員会は、次の各号に掲げる事項について、委員長が委員を招集し、その委員の過半数をもって成立する。なお、委員長は、審査案件が少数の場合及び急を要する場合については、委員の持回り審議に付して委員会の開催に代えることができる。
(1) 規則第4条に基づき提出された届出書の内容が、規則第3条第1項第2号に規定する「特別の事情」にあるかどうかの判定
(2) 規則第6条による弁明の機会の付与の通知により、提出期限までに弁明書が提出された場合において、その弁明によっても、国民健康保険資格確認書(以下「資格確認書」という。)の返還が正当であるかどうかの判定及びその判定結果による資格確認書の返還対象者の判定
(3) 規則第11条第1項に該当する資格確認書(特別療養)交付世帯に対する更新についての判定
(4) 規則第12条第1項による「滞納額の著しい減少」があるかどうかの判定
4 委員会は、前項各号に係る事項について、客観的かつ公平に判断するため十分に審査した上で決定し、その結果を町長に報告するものとする。
(資格確認書の返還及び資格確認書(特別療養)交付の手順等)
第5条 世帯主に資格確認書の返還を求め、資格確認書(特別療養)を交付しようとするときは、滞納発生後において督促状(地方税法(昭和25年法律第226号)第726条の規定による。)を送付しても、なお納付がない世帯について引き続き納付相談・指導を行った上で、あらかじめ、納付相談等の経過及び実態調査等を記録した調査書(様式第4号)を作成するとともに、次により世帯主へ通知するものとする。
(1) 保険税を滞納している世帯主に対して、保険税を滞納していること及びそれに対する今後における措置を明記した、国民健康保険税納付相談通知書(様式第5号)を、規則第2条第1項に定める納期限から6箇月間が経過する日までに送付する。
(4) 前3号までにより通知した後、なお相談期間の期限まで納付相談・指導に応じない場合、納付相談・指導には応じてはいるが、実際に滞納している保険税が納期限から1年間が経過するまでの間に完納される見込みがない場合、又は保険税をなお引き続き滞納している場合は、結果的には滞納保険税が事実上発生し続けていることになっていることから、規則第2条第1項に定める保険税の納期限から1年間が経過した後において、当該納期に係る保険税を滞納している事実が発生している場合は、速やかに世帯主に対して、規則第4条第1項に基づき様式第1号に、様式第2号及び様式第3号を添付した上で、当該世帯主に対し送付し、当該届出書の提出を求めるものとする。なお、様式第2号及び様式第3号については、当該納期限から1年間が経過していない場合においても、必要と認めた場合には当該世帯主に対し届出書の提出を求めることができるものとする。
(5) 前号により世帯主に対し届出書の提出を求めた結果、当該世帯に属する全ての被保険者が規則第3条第1号に定める「原爆一般疾病医療等」を受けることができると認めた世帯の世帯主又は規則第5条の委員会に諮った結果、規則第3条第1項第2号に定める「特別の事情」に該当するものと認定された世帯の世帯主を除き、行政手続法(平成5年法律第88号)第30条の規定により、規則第6条による弁明の機会の付与について、弁明の機会の付与の通知について(様式第8号)に弁明書(様式第9号)を添付して当該世帯主に通知し、弁明書の提出を求めるものとする。なお、弁明の機会の付与に関する一切の行為を代理人に委任する場合は、代理人資格証明書(様式第10号)、委任を解除する場合は代理人資格喪失届(様式第11号)を提出するものとし、弁明の機会の付与の通知についての記載事項は次のとおりとする。
① 予定される不利益処分の内容(資格確認書を返還しなければならないこととなる旨)及び根拠となる法令の条項(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)第9条第3項及び第4項)
② 不利益処分の原因となる事実(保険税を厚生労働省令で定める期間(1年間)が経過するまでの間滞納していること及びその期間)
③ 弁明書の提出先及び提出期限
(6) 前号により世帯主から提出期限内に弁明書が提出された場合は、その弁明の理由に正当性があるかどうかを判定し、資格確認書の返還対象者を決定するため、規則第7条の委員会に諮る。その結果、委員会で決定した資格確認書の返還対象者に対し、資格確認書の返還について(通知)(様式第12号)に、様式第2号及び様式第3号を添付した上で世帯主に対して通知し、資格確認書の返還を求めるものとする。なお、弁明書が提出期限内に提出されない場合においても、弁明の機会の付与を行ったことになるので、この場合、資格確認書の返還対象者とすることとし、様式第12号に様式第2号及び様式第3号を添付した上で世帯主に対して通知し、資格確認書の返還を求めるものとする。
(7) 世帯主が資格確認書を返還したとき、又は国民健康保険法施行規則(昭和33年厚生省令第53号。以下「省令」という。)第5条の7第2項により資格確認書が返還されたものとみなすことができるときは、資格確認書(特別療養)の交付について(通知)(様式第13号)を添付した上で、資格確認書(特別療養)を交付する。
(8) 第6号により資格確認書の返還を求めたにもかかわらず、返還しない場合においては、吉備中央町国民健康保険条例(平成16年吉備中央町条例第120号)第13条に基づき、10万円以下の過料を科することができるものとする。なお、この場合における当該過料の処分については、地方自治法(昭和22年法律第67号)第255条の3の規定によるものとする。
(資格確認書(特別療養)交付者の管理)
第6条 資格確認書(特別療養)を世帯主に交付したときは、資格確認書(特別療養)交付台帳(様式第14号)を作成し、管理を行うものとする。
(資格確認書(特別療養)の作成等)
第7条 資格確認書(特別療養)は、省令第6条第2項の規定により作成する。
2 被保険者記号番号並びに保険者の名称及び印は、資格確認書に準じる。
3 規則第8条第2項に基づき同一世帯に、資格確認書と資格確認書(特別療養)の両方を交付する場合は、資格確認書又は資格確認書(特別療養)に「世帯主は別証交付」と明記する。
(資格確認書(特別療養)の再交付及び(学)(遠)の申請)
第8条 資格確認書(特別療養)交付世帯から再交付及び(学)(遠)の申請があったときは、資格確認書に準じた取扱いを行う。なお、申請書も同様の扱いとし、「資格確認書(特別療養)」と表示する。
(特別療養費の申請書様式)
第11条 規則第15条に規定する特別療養費支給申請書は、国民健康保険特別療養費支給申請書(様式第21号)のとおりとする。
(保険給付の一時差止めの決定に係る管理)
第14条 規則第17条に規定する保険給付の一時差止めの決定を決定したときは、保険給付の一時差止め決定整理簿(様式第24号)を作成し、管理を行うものとする。
(保険給付の額からの滞納保険税額の控除)
第15条 資格確認書(特別療養)交付世帯の世帯主が、高額療養費、療養費、特別療養費及び出産育児一時金等の保険給付の全部又は一部の支払を一時差し止められた場合において、当該保険給付の支払の一時差止めの措置がなされた日以降においても、なお滞納保険税を納付しない場合には、省令第32条の5の規定により、保険給付の額からの滞納保険税額の控除について(事前通告)(様式第25号)によりあらかじめ世帯主に通知した上で、一時差止めに係る保険給付の額から滞納保険税額を控除できるものとする。また、一時差止めに係る保険給付の額から滞納保険税を控除したときには、保険給付の額からの滞納保険税額の控除決定通知書(様式第26号)により世帯主へ通知するものとする。
(保険給付の管理)
第16条 資格確認書(特別療養)交付世帯であるにもかかわらず、医療機関において現物給付を実施した場合においては、資格確認書(特別療養)交付世帯に係る診療報酬明細書(以下「レセプト」という。)は、過誤扱いとし、医療機関に返戻する。
2 支払を一時差し止めた保険給付(現金給付)については、高額療養費は診療日の属する月の翌月の1日から、療養費及び特別療養費は医療機関の窓口で診療費として支払った日の翌日から、出産育児一時金及び葬祭費その他の現金給付については、保険事故発生日の翌日(葬祭費については死亡の日ではなく葬祭を行った日の翌日)から起算して2年を経過すると時効となる。
(保険医療機関等への協力依頼)
第17条 資格確認書(特別療養)を交付するに当たり、保険医療機関等に対し、特別療養費に係る療養についての事務処理について(昭和63年6月23日付け保険発第71号厚生省保険局国民健康保険課長通知)に基づき、以下の各号に掲げる事項について協力を依頼するものとする。
(1) 資格確認書(特別療養)を提示した者に対する診療等は、保険診療等の扱いとなること。
(2) 保険医療機関等では、療養担当規則等に基づき診療等を行うこと。
(3) 診療の際は、窓口で資格の種別の確認を徹底すること。(省令第6条第2項に定める様式第1の3による資格確認書(特別療養)の様式を、当該備考6により所要の変更を加えるときは、保険医療機関等へその旨十分周知しておくこと。)
(4) 資格確認書(特別療養)により診療を受けた者に対して、診療報酬点数表等に基づいて算定した当該給付に要した費用の全額を徴収するとともに、領収書を発行すること。
(5) 資格確認書(特別療養)を交付した世帯に属する者に係るレセプトは、その上部余白に「特別療養費」と朱書きし、他のレセプトと区分した上で、岡山県国民健康保険団体連合会に送付すること。
(6) 資格確認書(特別療養)を交付した世帯に属する者に係るレセプトは、岡山県国民健康保険団体連合会で審査が行われ、当該レセプト用紙の下部に審査確認の旨が記載された当該レセプトの写しが保険医療機関等に送付されること。
(その他)
第18条 この告示に係る取扱いについては、「国民健康保険の保険料(税)を滞納している世帯主等に対する措置の取扱いについて」(平成12年3月28日付け保険発第41号厚生省保険局国民健康保険課長通知)によるものとする。
附則
(施行期日)
1 この告示は、令和6年12月2日から施行する。
(吉備中央町国民健康保険資格証明書交付等事務取扱要領の廃止)
2 吉備中央町国民健康保険資格証明書交付等事務取扱要領(平成16年吉備中央町告示第14号)は、廃止する。
(経過措置)
3 この訓令の施行の日の前日までに、吉備中央町国民健康保険被保険者資格証明書交付等事務取扱要領の規定によりなされた処分、手続その他の行為は、この告示の相当規定によりなされた処分、手続その他の行為とみなす。
